關(guān)于甲狀腺的問題大概有二分之一的問題都集中在術(shù)前手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后是否需要碘治療。

“醫(yī)生說要我半切，我怕復(fù)發(fā)怎么辦?”

“我不想全切了一輩子吃藥怎么辦?”

“手術(shù)醫(yī)生說不需要做碘治療，核醫(yī)生要求我碘治療怎么辦?”

這種單純的問題當(dāng)然沒有統(tǒng)一的答案。這里就提供給一個在美國腫瘤中心進(jìn)行甲狀腺癌治療的故事把! 我知道大多數(shù)病人都不可能去美國進(jìn)行治療，但了解人家處理病情的方法，說不定就有所幫助呢!

甲癌確診

他三年前在體檢中心發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，大小是2.1厘米，當(dāng)時也沒當(dāng)一回事，畢竟甲狀腺結(jié)節(jié)挺普遍嘛。三年之后再次隨訪的時候，結(jié)節(jié)變成了1.2厘米，出現(xiàn)鈣化的跡象，提示惡性可能。于是他馬上去醫(yī)院又進(jìn)行了一次甲狀腺彩超，彩超顯示結(jié)節(jié)為1.7厘米。

說這件事是為了說明兩點：1. 甲狀腺癌進(jìn)展通常很慢，他三年前就是甲狀腺癌，但是可能十年前甲狀腺癌就已經(jīng)存在了。2. 有人在甲狀腺結(jié)節(jié)短期隨訪中發(fā)現(xiàn)了尺寸的變化，比如三個月前1.4厘米，三個月后1.6厘米。這種情況不必驚慌，大多是因為彩超醫(yī)師取截面的時候，沒有取到最大截面，而不是實際腫瘤的大小短期發(fā)生了變化。事實上他的腫瘤最后開出來就是類似三年前報的2.1厘米。

于是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議他穿刺，這就是他真實的穿刺標(biāo)本在顯微鏡上的圖像。上圖每一個深紫色的圓圈就代表每個甲狀腺細(xì)胞的細(xì)胞核，這些細(xì)胞核大小不一，染色程度不一，所以是非常典型的甲狀腺乳頭狀癌。

他不知道從哪里搜索到了我的科普，就跑來問我他這種情況該怎么辦，用不用去美國開。咦，我的科普竟然這么火!

我看了看他在當(dāng)?shù)氐牟食瑘蟾�，一個單發(fā)2厘米左右的甲狀腺乳頭狀癌，彩超沒有明顯有問題的淋巴結(jié)，但是這個大小的甲狀腺癌確實需要手術(shù)，不適合觀察。

一是建議去做個稍微詳細(xì)點的頸部彩超，確保側(cè)頸的淋巴結(jié)沒有問題。因為側(cè)頸的淋巴結(jié)一旦有問題，手術(shù)方案就會有變化，一個男性2厘米的甲狀腺乳頭癌轉(zhuǎn)移到側(cè)頸并不奇怪。

二是如確認(rèn)側(cè)頸淋巴沒有轉(zhuǎn)移，在本地開也沒有問題，因為手術(shù)會比較簡單。另外針對術(shù)前沒轉(zhuǎn)移的2厘米的乳頭癌，如果激進(jìn)的話，可以直接選擇全切。如果希望保留一半腺體，可以擬半切，手術(shù)中化驗中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)，有轉(zhuǎn)移就改成全切，沒轉(zhuǎn)移則半切。

本地說法

于是他又在本地做了一個詳細(xì)的彩超，彩超師告訴他，側(cè)頸部并沒有可疑的淋巴。于是他帶著所有的結(jié)果先拜訪了一個知名的手術(shù)醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生說對于這種術(shù)前單發(fā)無轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌就是半切，現(xiàn)在連美國的指南都改了，治療比以前保守。然后又拜訪了一個知名的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生，核醫(yī)學(xué)醫(yī)生說他這種情況很可能要做碘131，強(qiáng)烈建議全切。再多問了，醫(yī)生就不高興了，“到底是你懂的多，還是我們經(jīng)驗豐富”，“最怕就是你們這種一知半解的病人”這種難聽的話就冒出來了。

其實當(dāng)這種話從一個醫(yī)生的口中說出來的時候，他的境界就low了。就我的感覺，往往在安德森梅奧這種級別最高的醫(yī)院，醫(yī)生更愿意用相對簡單的話語解釋你的所有疑惑。而在一些小診所或者醫(yī)療水平很低的地方，醫(yī)生往往把病人當(dāng)白癡，懶得解釋。切忌!每個人的認(rèn)知都是有局限的，如果一個人在工作中認(rèn)識不到自己的局限，那么只能說他不能勝任這份工作。

于是他又跑過來問我到底怎么切，真的真的好糾結(jié)呀!都說女人比較糾結(jié)，事實上我發(fā)現(xiàn)男人在的得病這件事上更糾結(jié)，我無數(shù)次的被男病友問得一臉懵逼。What? 糾結(jié)背后的本質(zhì)還是怕死，人到中年，尤其是男性，承擔(dān)了太多的家庭責(zé)任和社會責(zé)任，要不前陣子為啥朋友圈有篇男到中年不如狗的文章辣么呢!

我只能和他說，針對這種術(shù)前單側(cè)無轉(zhuǎn)移的乳頭癌，大小已經(jīng)不適合觀察了。如果你非常激進(jìn)，那么就選擇全切。如果你并不激進(jìn)，那么半切和全切的決定最好放在手術(shù)中，手術(shù)前只能擬半切。

術(shù)前評估

他想了好久，覺得反正也不缺那么點錢(真是土豪!)，就去最好的醫(yī)院把。我說干脆就去安德森吧!。手術(shù)醫(yī)生建議的是Dr. Z，內(nèi)分泌醫(yī)生建議的是Dr. W。美國也有一批影響力超大的大牛，年紀(jì)一般在55-60歲左右;也有一批40歲左右的中青年醫(yī)生，比如推薦的兩位醫(yī)生。至少我目前收到的反饋，就手術(shù)效果和對疾病的理解而言，中年醫(yī)生往往好過這些影響力超大的大牛。世界永遠(yuǎn)是屬于年輕人的，哪里都一樣，有的時候選擇醫(yī)生不要單純的關(guān)注醫(yī)生的頭銜!

抽血和彩超是在見醫(yī)生之前安排好的，評價一個美國醫(yī)院在治療甲癌領(lǐng)域如何，首先就是看它的彩超做得如何。你如果用Dicom軟件打開醫(yī)院給你的光盤，你就會發(fā)現(xiàn)頂級醫(yī)院的彩超一定是非常詳細(xì)，每個區(qū)域面面俱到，且圖像質(zhì)量很高。而那些美國普通醫(yī)院的彩超一定是稀稀拉拉的二三十張圖片，講述的不是一個完整的故事。

什么是一個好的頸部彩超?

彩超重要的是圖像，而不是報告。一個好的彩超圖像是一臺移動的CT!它會記錄下頸部每一個區(qū)域的情況。彩超能照顧的區(qū)域并沒有頸部增強(qiáng)CT那么廣，但是它在細(xì)節(jié)圖像上比增強(qiáng)CT更清楚。

下圖就是安德森的彩超室。

為什么初次評估甲狀腺癌完整彩超那么重要?

因為它會決定你的甲狀腺癌適合不適合觀察!

因為它會決定你是否還需要做頸部增強(qiáng)CT!!

因為它會決定你是否還需要穿刺頸部淋巴結(jié)!!!

因為它會決定你的手術(shù)方案是術(shù)前擬半切還是必須全切!!!!

因為它會決定你是否需要側(cè)頸淋巴結(jié)清掃!!!!!

因為它會決定你側(cè)頸清掃的范圍是2a,3,4的小范圍，還是2a,2b,3,4,5a,5b的大范圍!!!!!!

因為它會決定你的病情對醫(yī)療團(tuán)隊的要求有多高!!!!!!!

更夸張地說，它能算命!如果你有一個完整的術(shù)前彩超，結(jié)合你的性別和年齡，85-90%的情況能知道你的甲癌預(yù)后到底怎么樣!是像大多數(shù)甲癌患者死亡概率甚至小于在去醫(yī)院路上出交通事故的概率，還是像小部分患者在今后的治療中會陷入無盡的麻煩!

沒有頂級醫(yī)院會在彩超這件事上偷懶。第一，它沒有輻射，對人體沒有傷害;第二，它便宜，即便在美國的最大醫(yī)院，一個一小時彩超所有成本不超過100美金。術(shù)前高質(zhì)量的彩超能夠大大減低二刀三刀的概率，而后者的真實成本至少是10000美金!

手術(shù)進(jìn)程

術(shù)前見到了手術(shù)醫(yī)生Dr. Z，醫(yī)生建議的方案是擬半切，手術(shù)中會探查中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，如果發(fā)現(xiàn)任何可疑就會送冰凍病理，有轉(zhuǎn)移立刻改全切。手術(shù)中也會取一些暴露在外層的中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)，如果有轉(zhuǎn)移立刻改全切。

針對術(shù)前無轉(zhuǎn)移的單側(cè)乳頭狀癌，美國的頂級醫(yī)院的醫(yī)生大致有三種做法：

第一：手術(shù)中探查中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，如果發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)就做冰凍病理，確認(rèn)陽性改全切;如果沒有發(fā)現(xiàn)可疑，就直接半切。

第二：手術(shù)中探查中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，如果發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)就做冰凍病理，確認(rèn)陽性改全切。同時取一部分暴露在外的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，手術(shù)中做冰凍病理，確認(rèn)陽性改全切。

第三，手術(shù)先半切并徹底清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，手術(shù)中冰凍病理，如果陽性改全切;如果陰性的話，就保留半切。

無論是哪種做法，都不會出現(xiàn)手術(shù)前就決定好半切的情況。同樣，如果是術(shù)前時單側(cè)無轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，也很少直接推薦全切，除非病人自己要求。畢竟，如果說能夠保證安全，半切可以留下一半的甲狀腺腺體，多多少少對今后的生活質(zhì)量有些好處。

上述的三種方案，更多的時候會推薦方案二或者方案三。第一，手術(shù)中只單純探查這事情太主觀，而且每個醫(yī)生探查水平都不同。第二，尤其對于亞裔病人，中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的比例很高，常規(guī)取一些淋巴結(jié)送病理更安全。Dr. Z用到的就是第二套方案。

醫(yī)生在手術(shù)的一開始17點14分就取了一個右側(cè)氣管旁暴露在外的淋巴結(jié)。據(jù)醫(yī)生自己回憶說，這個淋巴結(jié)看上去沒什么問題，但是離腫瘤最近，要轉(zhuǎn)移就是它了。手術(shù)中淋巴冰凍病理回報為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，于是手術(shù)前擬半切的方案迅速改為全切外加患側(cè)及中間淋巴結(jié)清掃。

17點33分，右側(cè)的甲狀腺被取出;17點36分，錐葉體和喉前淋巴結(jié)被取出;17點52分，右側(cè)氣管旁和氣管前淋巴結(jié)被取出;18點09分，左側(cè)一個暴露在外的氣管旁淋巴結(jié)被取出，18點14分，左側(cè)甲狀腺被取出。整臺手術(shù)大概用時一個小時多一點，四個旁腺全部原位保留，手術(shù)中使用了喉返神經(jīng)檢測儀，兩側(cè)喉返神經(jīng)都沒有出現(xiàn)任何問題，手術(shù)后也沒有使用引流管。

評估手術(shù)質(zhì)量

手術(shù)做完了，如何去評估這臺手術(shù)的質(zhì)量?

第一，通過術(shù)后病理分析手術(shù)清掃的合理性

首先，他的原發(fā)腫瘤切緣是陰性，最大徑為2.3厘米，和手術(shù)前彩超結(jié)果幾乎完全一樣。另外他轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大徑只有2毫米，確實不在彩超能夠探測的范圍內(nèi)，而且這些淋巴結(jié)幾乎全部位于右側(cè)氣管旁，很可能術(shù)前被甲狀腺擋住了。盡管他的淋巴結(jié)術(shù)后有轉(zhuǎn)移，但是并不是術(shù)前評估不充分，而是檢測極限所致。

其次，他既沒有過度治療，也沒有保守治療。因為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以全切的策略是對的。他轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布是：氣管前及右側(cè)氣管旁5+/9，喉前0+/4，左側(cè)氣管旁0+/1。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)都位于淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，最大直徑也只有2毫米，轉(zhuǎn)移到別的區(qū)域的可能性比較小，所以也沒有大范圍的過度清掃。

最后，淋巴清掃范圍是右側(cè)中央?yún)^(qū)和中間中央?yún)^(qū)，并非整個中央?yún)^(qū)。一般來說，如果做的是單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，沒有橋本的情況下清掃數(shù)目平均是10-15枚，有橋本的情況下清掃數(shù)目平均是15-20枚，當(dāng)然因人而異。從病理來看，一共清掃了14枚淋巴結(jié)，其中5枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這是非常正常的單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

第二，喉返神經(jīng)和旁腺的保護(hù)情況

他大概術(shù)后不到一個小時就告訴我他手術(shù)中改為全切了，聲音和術(shù)前沒有任何區(qū)別。另外喉返神經(jīng)的監(jiān)測儀顯示兩條喉返神經(jīng)都是正常的，毫無疑問，手術(shù)沒有傷到喉返神經(jīng)。

另外就是旁腺的保護(hù)，他的手術(shù)記錄上顯示的是四個旁腺全部原位保留了。他術(shù)前的PTH值是12.4，術(shù)后是17.1。手術(shù)后沒有吃一顆鈣片，更不要談輸液體鈣。

現(xiàn)在這類全切手術(shù)絕對不是說保留一顆或者兩顆旁腺就可以，要力求四個旁腺全部原位保留，正常的情況是術(shù)后就完全不要任何補(bǔ)鈣。術(shù)后一過性缺鈣需要暫時吃一個月鈣片在我看來已經(jīng)是做的不太好的全切手術(shù)了。如果說第一次全切手術(shù)術(shù)后就需要輸液體鈣或者做成了永久補(bǔ)鈣，這樣的手術(shù)醫(yī)生真的要上黑名單，說明對旁腺的保護(hù)實在太糟糕!

第三，就是術(shù)后的恢復(fù)

他的全切手術(shù)是第一天晚上7點結(jié)束的，大概第二天上午就出院了。術(shù)后沒有任何輸液，也沒有插引流管，基本也沒有疼痛。

甲狀腺癌手術(shù)有復(fù)雜的手術(shù)，包括多次手術(shù)，包括轉(zhuǎn)移范圍非常廣的手術(shù)。但是對于80-85%的病人來說，他們需要的手術(shù)范圍都不超過全切加中央?yún)^(qū)清掃�，F(xiàn)在這類基本款手術(shù)，在水平高的醫(yī)生那里，不只是手術(shù)，而是一門藝術(shù)。如果你接受這種基本款手術(shù)術(shù)后都感到難受，那你千萬記住不要把你的手術(shù)醫(yī)生推薦給別人!

后續(xù)碘治療

多數(shù)病友都有一個共同的問題，就是自己的手術(shù)醫(yī)生永遠(yuǎn)覺得他切干凈了，不需要碘治療，而核醫(yī)學(xué)醫(yī)生永遠(yuǎn)覺得你需要碘治療。

他手術(shù)后一周帶著病理見了內(nèi)分泌醫(yī)生Dr. W，希望確認(rèn)是否需要進(jìn)一步的碘治療，畢竟有5個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。Dr. W說現(xiàn)在暫時不能給他答案，需要看手術(shù)后一個月的Tg/TgAb結(jié)果，并且拿他的腫瘤做了BRAF基因突變測試。

于是他回到當(dāng)?shù)�，手術(shù)后一個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)在TgAb陰性的情況下，Tg已經(jīng)小于0.04，而他腫瘤中發(fā)現(xiàn)了BRAF突變，因而在郵件中，Dr. W建議他不需要做任何碘掃和碘治療，只需要定期的跟蹤彩超和甲功指標(biāo)，將TSH控制在0.5左右即可。

原因基于以下兩點：第一，轉(zhuǎn)移的范圍并不嚴(yán)重，而且術(shù)后的TG指標(biāo)也很好;第二，即便他做了碘131，也不能降低他復(fù)發(fā)的概率。如果他體內(nèi)目前還有癌細(xì)胞，一定是很小的癌組織，這些癌組織太小不在彩超的檢測范圍，同時產(chǎn)生的TG也不在儀器的檢測范圍內(nèi)。這些微小的癌組織如果日積月累，慢慢長大到有一天能被儀器看見了則稱為復(fù)發(fā)�？墒菍τ谟蠦RAF突變的癌組織，它們通常不吸收碘131，做碘131對降低復(fù)發(fā)率并沒有任何幫助，只是吃輻射而已。

做不做碘131，不僅一方面看病情是否嚴(yán)重，另外一方面要考慮是否能從碘131治療中受益。很多醫(yī)生說因為有BRAF突變所以要加大碘治療劑量，這種說法是不正確的。他的情況，如果沒有Braf突變，反而可以考慮做30豪居的碘治療，也許對降低復(fù)發(fā)率有幫助。

寫在最后

安德森的醫(yī)藥費(fèi)還是很貴的，他的治療費(fèi)用一共是5萬美金。因為特殊的原因，他的費(fèi)用比一般病人稍微高了一點。正常情況下，在安德森做半切手術(shù)大概是3.5-4萬美金，做全切手術(shù)大概是4-4.5萬美金，梅奧相對會便宜一點。手術(shù)越復(fù)雜，價格越貴!

我覺得他的治療故事雖然簡單，但是能給大多數(shù)甲癌病人一些啟發(fā)。首先，如果你的甲狀腺癌位置非常好，完全可以觀察。如果你決定了要手術(shù)，不是不能做半切手術(shù)，而是半切這個決定最好是放在手術(shù)中，而不是在手術(shù)前。我告訴你這樣一個數(shù)據(jù)，從去年年末到現(xiàn)在，我知道的中國病人在美國手術(shù)的有6個，手術(shù)前都是無轉(zhuǎn)移擬半切的，手術(shù)中他們中的5個都由半切改成了全切，比例非常高。我們亞裔甲狀腺癌BRAF突變的比例比北美人高，我們的腫瘤容易在很小的時候就轉(zhuǎn)移到一定數(shù)目的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。對于有一定數(shù)目淋巴轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，全切依然是最好的選擇。

其次是碘131的治療，不是說一旦出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移就需要碘治療。一方面需要考慮的是你病情是否嚴(yán)重，另一方面需要考慮的是你能否從碘治療中受益。